Pijnvragenlijst & toestemmingsverklaring

Pijnvragenlijst – invullen voor uw eerste consultatie

Komt u voor de eerste keer naar de pijnconsultatie? Dan is het belangrijk dat u de pijnvragenlijst (zie onderaan) invult. We hebben de informatie uit de pijnvragenlijst nodig om een goed beeld te krijgen over uzelf en over uw pijn. Vul de vragenlijst volledig en eerlijk in. U kunt deze afprinten en daarna met de pen invullen.
 

Toestemmingsverklaring

Vanuit het oogpunt van de medische aansprakelijkheid is de arts verplicht om de toestemming van de patiënt te vragen voor elke medische handeling die de fysieke integriteit aantast. Dit kan enkel gebeuren indien de patiënt de informatie ontving.

Voor de aanvang van een behandeling, vragen wij dan ook aan de patiënt een toestemmingsverklaring (zie onderaan) te ondertekenen. Hiermee verklaart u zich akkoord met de voorgestelde behandeling en bevestigt u de informatie ontvangen te hebben. U kunt deze afprinten en daarna met de pen invullen.

 

Downloads

Pijnvragenlijst pijncentrum

PDF

510.73 KB

Toestemmingsverklaring pijncentrum

PDF

45.53 KB